Большинство психотерапевтов знают, что ритуалы или компульсивные действия в ОКР воспроизводятся для снижения тревоги. В качестве психотерапии этого расстройства чаще всего рекомендуется экспозиция или предотвращение реакции. Клиентам следует избегать ментальных и поведенческих компульсий, помогающих ослабить тревогу в момент экспозиции к обсессивным мыслям; хотя, как было отмечено выше, экспозиция сама по себе может являться главной эффективной составляющей лечения.
Концепция предотвращения реакции намного реже обсуждается в контексте других проблем с тревогой, даже несмотря на то, что большинство тревожных клиентов обычно имеют межличностные или поведенческие привычки, то есть рефлексы, по функционалу аналогичные компульсии служат снижению тревоги и минимизации эффектов экспозиции. Например, для терапии социофобии требуется исключительно экспозиция к социальным ситуациям, такие как: лечь на полу в торгом центре или в ресторане и сделать сельфи, у каждого есть огромное количество возможностей пройти социальную экспозицию за годы обучения в школе и в дальнейшем на работе. Удачный термин для описания того, что клиенты с тревожными расстройствами не всегда получают пользу от попадания в пугающие ситуации, которые на самом деле не наносят им вреда, многие терапевты называют это явление «невротическим парадоксом». Многие люди формируют для себя целые системы действий или бездействия, процессы внимания которых непреднамеренно нейтрализуют эффекты экспозиции или даже включают переживания во время сеанса в свои дисфункциональные системы убеждений.
Нейтрализацию и поддержание тревоги даже при выполнении упражнений на экспозицию можно осуществлять разными способами, в том числе через одобрения, скрытое избегание, избегающее поведение, сосредоточение внимания на себе и тревожных ощущениях. Попытки ранжировать эти факторы предпринимались неоднократно, но в любом случае очевидно, что все они способствуют поддержанию тревоги и снижению эффектов экспозиции. Люди могут совершать эти действия до, во время и после экспозиции. Целью таких действий является временное снижение тревоги, однако в результате они снижают и эффективность терапии. Тем не менее, если в одночасье лишить клиента этих механизмов защиты, тревога, вероятно, окажется для него чересчур сильной; поэтому обычно невозможно и не рекомендуется устранять нейтрализующие реакции полностью и без планирования.
Например, клиент с социофобии может носить солнечные очки, чтобы не встречаться ни с кем взглядом. Человек, который боится панической атаки, на всякий случай носит с собой препараты, даже если не намеревается их использовать. Подобные действия обычно приводят к негативным последствиям, в том числе заставляют концентрироваться на тревоге, мешают новому научению и не дают полноценно вовлекаться в экспозиционную практику. Следовательно, нейтрализацию тревоги или факторы ее поддержания можно в общем и целом назвать факторами снижения эффектов экспозиции. Эти действия обычно совершаются автоматически, по привычке, и могут включать в себя аффективные, когнитивные, межличностные и поведенческие элементы.
К примерам скрытых стратегий избегания, которые не стоит использовать в процессе экспозиции, относятся следующие действия:
Употребление алкоголя или наркотиков для снижения аффективного возбуждения.
Отвлечение.
Попытки занять место ближе к выходу, узнать, где находятся выходы и туалеты.
Избегание визуального контакта в ходе разговора.
Ношение невзрачной одежды с целью не привлекать к себе внимание.
Походы только в «безопасные» места или посещение определенных мест в «безопасное» время дня.
Убеждение себя в том, что используемые в ходе экспозиции материалы «безопаснее» или «чище» обычных, так что риск минимален.
Наша задача как психотерапевта, заметить эти тенденции и помочь клиенту постепенно отказываться от подобных форм поведения, учиться переносить дискомфорт, риски и неопределенность. Упражнения на экспозицию в некоторых случаях для включают в себя столкновение с рисками в жизни и на работе, выявление и сокращение форм поведения, способствовавших поддержанию тревоги.