Методики поведенческой активации изначально разрабатывались для лечения депрессии, потому что большинство клиентов с подавленным настроением не получают достаточного подкрепления в своей обычной среде. Снижение активности приводит к тому, что подкреплений в их жизни становится еще меньше, уменьшается количество источников возможного удовольствия, социальной поддержки и социального подкрепления. Мне доводилось работать с огромным количеством клиентов, которые становились менее активными из-за депрессии, тревоги, хронических заболеваний и боли. Снижение активности обычно дает краткосрочное облегчение, но в долгосрочной перспективе создает больше проблем, чем решает. В число этих проблем входит ухудшение настроения и снижение ощущения собственной ценности, из-за которых, в свою очередь, учащаются случаи избегающего поведения, усиливается тревога об избегаемых ситуациях и чувство изоляции, падает продуктивность.
Снижение активности бывает связано и с использованием негативного копинга: увеличением количества потребляемой пищи, отказом от физических упражнений, нарушением режима сна или злоупотреблением психоактивными веществами. Если человек в состоянии депрессии проведет день дома в одиночестве, количество самоуничижительных мыслей в его голове скорее увеличится, нежели уменьшится. Страхи тревожного человека в аналогичной ситуации тоже лишь усилятся, а количество условий, в которых он будет чувствовать себя комфортно, наоборот, сократится. Физическая форма человека с хронической болью от сидения дома ухудшится, он будет меньше двигаться и ощущать себя физически неполноценным. Проявления деструктивного поведения людей с само разрушающими привычками (вырыванием волос, курением, компульсивным перееданием или шопингом) от снижения активности учащаются. Даже если близкие критикуют их за пассивность и предлагают повысить активность, без структурирования повседневности им сложно следовать этому совету. Задача кажется слишком сложной, они будто не способны делать то, что раньше наполняло жизнь смыслом, а в итоге чувствуют стыд и другие негативные эмоции. Может возникать ощущение, что они — бремя для семьи, членам которой приходится брать на себя ответственность за того, кто остался дома. Печальным исходом данной последовательности событий часто становятся межличностные и семейные конфликты.
К видам деятельности, дающим ощущение развитие навыков мастерства, можно отнести 10-минутную физическую тренировку, приготовление полезной еды на обед, стирку вещей, оплату счетов или выполнение домашнего задания для психотерапии. Многие виды деятельности объединяют оба аспекта — и удовольствие, и ощущение мастерства. К таковым можно отнести общение с друзьями по телефону, игру с детьми, просмотр образовательного телешоу, организацию загородной прогулки. Я часто использую пример приема пищи: чтобы приготовить еду, нужно сначала решить, что готовить, купить необходимые продукты и приготовить блюдо; все это дает ощущение мастерства, а употребление приготовленной еды приносит удовольствие. В то же время чистка ванной даст только ощущение мастерства, а употребление качественного шоколада — одно удовольствие.
Создаем для клиента список простых конкретных действий. Если кому-то будет сложно придумать действия для поведенческой активации, поинтересуйтесь, что приносило человеку удовольствие в прошлом. Некоторые клиенты при обсуждении говорят, что могли бы кому-то помочь; возьмите это предположение за основу для дальнейшего обсуждения и соберите идеи о том, что полезного они могли бы сделать. Имеет смысл также составить список действий продолжительностью около 10 минут, которые можно совершить, не выходя из дома. Внимательно нужно отнестись к возможным препятствиям для осуществления поставленной цели, в том числе связанным с затратами и удобством. Так, покупка дешевой фитнес-программы на другом конце города едва ли даст желаемые результаты; намного вероятнее, что у клиента получится раз в день гулять в течение 10 минут. Пусть он делает небольшие шаги, сложность которых увеличивается по нарастающей, и отмечает свои действия до тех пор, пока те не войдут в привычку. Пусть каждый предыдущий шаг станет фундаментом для следующего. Каждое новое действие должно быть чуть сложнее, чем, по мнению клиента, он способен сделать, но не настолько сложным, чтобы клиент потерпел неудачу. Важно, чтобы завершение каждого нового этапа воспринималось им как успех. Даем вербальное положительное подкрепление действиям клиента и, если возможно, помогаем ему самому положительно оценивать свои усилия. Стараемся помогать клиентам трансформировать функцию поощрения за завершение поведенческого задания (например, хвалить себя). Предлагаем судить об успехе по приложенным усилиям, а не по результатам. Эта рекомендация актуальна для всех стратегий изменения поведения. Прежде чем определяться с конкретным поведенческим заданием, убеждаемся, что у клиента есть необходимые навыки и ресурсы для совершения запланированных действий.
Недавно одна клиентка, которая несколько недель не могла проверить электронную почту, потому что ее компьютер не работал. Она пыталась разобраться, как его починить, так как стеснялась обратиться к мастеру. Специалиста нужно было бы вызвать на дом, а клиентке казалось, что у нее дома хаос и беспорядок. У нее возникали автоматические мысли о том, что мастер ее осудит; однако необходимых технических навыков для самостоятельной починки компьютера у нее не было. Поэтому психотерапевтические интервенции были сосредоточены на приведении дома в порядок, чтобы клиентка смогла, наконец, вызвать мастера и почувствовать себя лучше. На этом этапе лечения ее убеждения, связанные с вероятным осуждением со стороны, не затрагивались; к ним в терапии вернемся позднее. К позитивным последствиям совершения этих действий также относилось получение доступа к компьютеру.
Для крайне неактивных клиентов и тех, чьи симптомы негативно сказываются на мотивации и уровне энергии, подбираем задания, содержанием повышающие шансы на успех. Некоторое клиенты говорят, что их активность повысится, когда увеличится мотивация и ощущение энергичности. Показываем им, что мотивация и энергичность являются следствием увеличения активности, а не наоборот. Однако вместо того чтобы спорить с клиентом, я использую этот повод для проведения поведенческого эксперимента. Путь сам клиент придумает задание, которое позволит проверить, как малое увеличение активности повлияет на уровень энергии, мотивацию и интерес. Предлагаем клиентам оценивать уровень своей энергичности (по шкале от 1 до 10) до,
во время и после терапевтической сессии. Можем прямо на сессии предложить клиенту выполнить действие, предполагающее некоторый уровень мастерства, а затем оценить, будет ли различаться его ощущение собственной эффективности до и после встречи. Например, клиент может обучить вас чему-то, в чем разбирается лучше, или продемонстрировать физическое упражнение, которое ему комфортно выполнять. Выполняется это задание с целью продемонстрировать клиенту, что увеличение активности приводит к росту мотивации.