Работа в схематерапии при Пограничном расстройстве личности
Схематерапия - это направление третьей волны КПТ, в которое включены не только когнитивные техники, но и техники, фокусированные на эмоциях.
Под схематерапии понимается определённый шаблон восприятия (себя, людей и ситуаций), также обусловленное этим шаблоном, поведение. Такие шаблоны формируются обычно в детском возрасте в ответ на хроническую невозможность удовлетворить важные для себя потребности. И даже если жизненная ситуация человека меняется в лучшую сторону, то он все равно продолжает жить по своим шаблонам, на основе которых строит свой жизненный сценарий.
Цель прохождения схематерапии - взрастить в себе здорового взрослого, который сможет выстраивать беседу с внутренним критиком, корректировать дисфункциональные модели поведения, выявлять и удовлетворять адаптивно потребности внутреннего ребёнка, делая его более счастливым и достигая взрослой и здоровой автономии.
Схематерапия за счёт наглядности, структуры очень понятна и доступна клиентам.
В этой статье я покажу небольшой фрагмент сессии с клиенткой с ПРЛ (пограничным расстройством личности) в подходе схематерапии.
Одна из часто встречающихся схем при ПРЛ и наиболее отрицаемая схема - "Дефективность/стыдливость". Клиент с данной схемой часто испытывает за себя стыд, если не отвращение к себе и самоотрицание. Эта схема порождает само повреждающее поведение. Формируется в результате травмы отвержения и насилия еще в детском возрасте.
Схема проявляется из 3-х копингов: капитуляция, избегание, гиперкомпенсация.
При капитуляции человек часто прибегает к самоунижению; при избегании - избегает делиться эмоциями и вступать в близкие отношения из страха, что другие обнаружат его "изъяны"; при гиперкомпенсации - осуждает других, может смотреть на всех с свысока, подчёркивать, что он выбирает для себя всё лучшее, демонстрировать педантизм при выборе одежды, тщательно подбирать стиль и т.д., отрицание, таким образом, само непринятие.
Клиентка, А. о которой пойдёт речь, часто меняла партнёров, имела незащищённый секс и терпела неуважительное отношение к себе.
И вот однажды она забеременела и сделала аборт от женатого любовника, который не хотел использовать презерватив. Об этой ситуации А. рассказывала, как о чем-то обычном: свой поступок она обосновала тем, что ей сильно хотелось секса, и пришлось уступить просьбе любовника вступив с ним в незащищенную половую связь. А в действительности, как выяснилось позднее, она уступила из страха быть покинутой и убеждения, что ни один нормальный мужчина на неё больше не посмотрит.
Я осознал, что за её безразличием и рационализацией всего лишь нервозность и напряжение, чем поделился с А. Она признала, что, действительно, чувствует нервозность и хочет поговорить о произошедшем. Ранее о таких событиях А. просто упоминала вскользь как о чем-то, что не заслуживает внимания.
Мы с ней неторопливо обсудили моменты травмы от наименее болезненного к самому болезненному. Наиболее триггерным оказался эпизод, когда она лежала дома после аборта и вспоминала холодную как лед фразу любовника на её сообщение о беременности: "Нет проблем. Выбери клинику, сделай платный аборт, и я переведу тебе нужную сумму на карту".
Проработать схемы не всегда получается с помощью рациональных и поведенческих техник, поскольку срабатывает множество неуловимых защит. Клиент может говорить, что умом она понимает, что действует неправильно, но рефлексы берут верх. В этом случае хорошо помогает работа с его детской частью.
Я попросил А. закрыть глаза, вернуться в воображении в момент, где она лежит после аборта в постели у себя дома, страдая от боли и кровопотери, и установить связь со своим внутренним ребёнком, каким она его видит, ощущает. В схематерапии есть разные режимы внутреннего ребёнка (одинокий, покинутый, униженный, злой, упрямый, импульсивный и т.д.), однако лучше, чтобы клиент сам его называл. А. сказала, что её внутренний ребёнок, маленькая А., чувствует себя брошенной и ненужной; она свернулась калачиком и горько плачет. Ещё клиентка ощущала себя куклой, которой "поиграли, сломали и выбросили за ненадобностью".
Я: "как думаешь, в чём нуждается сейчас маленькая А.?".
А: "Хочется сказать она нуждается сейчас "в любви, принятии и заботе", однако я говорю себе, что "ты просто дура, ты настолько жалкая, что заслуживаешь только презрения, а не сочувствия, тем более ты не заслуживаешь принятия и любови!". Хочется напиться, чтобы как-то заглушить этот противный голос! Состояние такое, что кажется - проще ненавидеть себя, целый день заедая ненависть фаст-фудом".
Я: "А., ты от кого-то уже слышала эти слова, - что заслуживаешь только презрения?"
А.: "Да, от своей матери. Вспомнила, как она нечто подобное говорила мне, когда забирала из милиции после побега из дома. Мне тогда было 6 лет. Я была в сильном стрессе оттого, что отец с матерью постоянно скандалили, вышла из дома и должна, была идти в школу, но будто в тумане куда-то всё шла и шла по дальше от дома, от школы, а когда пришла в себя, поняла, что нахожусь в совершенно незнакомом месте и начала плакать. Какая-то женщина отвела меня на опорный пункт милиции. Я ожидала, что мама при встрече обнимет меня, пожалеет, а она всю дорогу орала и в конце сказала, что лучше бы я умерла. В тот вечер я сидела в своей комнате, плакала и думала: почему я, и вправду, не умерла?".
Я: "Представь эту маленькую девочку, которая одиноко сидит в своей комнате и плачет. Что ты ей сказала бы?"
А: Утирая слезы, ответила: "Я бы просто крепко её обняла, чтобы она почувствовала себя любимой".
Я предложил ей крепко обнять себя, нежно обхватив руками, мягкую игрушку, которую она носила собой. А. обхватила ладонями своё лицо, сообщив, что так делала её бабушка при встрече - обнимая её лицо в свои тёплые ладони и говорила: "ты моя красотка!".
После этого упражнения внутренний критик А. нейтрализовался сам собой, и она ощутила покой и безопасность. Таким образом она дала себе то, в чём нуждалась её одинокая, брошенная, нелюбимая девочка. Так ощущение своей дефективности сменилось чувством сострадания и любви. Когда раз за разом позволяешь почувствовать по отношению к себе сострадание, любовь, нежность, заботу - пережить этот новый эмоциональный опыт, он постепенно начинает вытеснять опыт отвержения и переживания собственной ничтожности. Соответственно, снижается и частота само деструктивных проявлений.
Однако подобраться к детской, уязвимой части клиента не так просто, особенно когда клиент находится в режиме избегания, гиперкомпенсации. Поэтому вначале обычно идёт работа с сопротивлением.